Анпоэ во сне и Ожирение

Расстройства дыхания во время сна, ассоциированные с ожирением, были описаны еще в древности. Дионисий Гераклея (330 г. н.э.), был «жадный человек, который стал очень толстым, он дышал с большим трудом» и жил в страхе задохнуться, поэтому его врачи должны были постоянно будить его.

Самый известный персонаж с подобным синдромом был описан Ч. Диккенсом в «Посмертных записках Пиквикского клуба»». Чарльз Диккенс, будучи острым наблюдателем, заметил у тучных субъектов ряд признаков заболевания в виде храпа, изменения способности концентрироваться, сонливость в дневное время. Герой этого произведения имел явные признаки апноэ во время сна. Впоследствии было введено понятие «синдром Пиквика».

Сонное апноэ оставалось недооцененным в течение длительного времени, до 1965 года. В это время Гасто и его коллеги стали изучать пациентов с ожирением  и частыми апноэ сна, основываясь на результатах полисомнографических иследований.

Наши знания о сне ограничиваются наблюдением того, что отсутствие сна определяет ряд важных неврологических расстройств. Следовательно, сон играет важную роль в процессе восстановления нейронной активности. Сон носит циклический характер, который можно изучить с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ), в сочетании с электроокулограммой (EOG) и электромиографией (ЭМГ).

Синдром сонного апноэ  характеризуется множественными эпизодами апноэ во время сна и включают в себя несколько эндокринно-метаболических нарушений. Это резистентность к инсулину, изменения системы GH / IGF-I  в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, изменения в функционировании щитовидной железы.

Патофизиологически синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) характеризуется повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей, с выраженным гипопноэ или абсолютным апноэ и уменьшением потока воздуха к носу и рту. Эти эпизоды обычно сопровождаются тяжелым храпом, гипоксемией с пробуждением и/или микро-пробуждением, что приводит к фрагментации сна. Пациенты, как правило, не помнят о пробуждениях, но имевшиеся изменения влияют на качество и достаточность сна, что и связано с основным неврологическим симптомом — сонливостью в дневное время. Физиопатологические механизмы этих событий сложны и известны лишь частично.

Существует множество факторов, способствующих развитию СОАС. Это мужской пол, причина этой закономерности окончательно остается не ясной, хотя некоторые исследования показали, что женщины имеют более выраженный тонус глоточных мышц. Увеличивается частота развития заболевания с возрастом, при постепенном увеличении массы тела. Связь между ожирением и СОАС была известна в течение многих лет. Был замечен благоприятный клинический эффект на течение СОАС у больных с ожирением, снизивших массу тела. Тучный человек также имеет ограничения в отношении вентиляторной функции с заметным снижением остаточной функциональной способности.
Лекарственные препараты и химические вещества – в частности этанол, бензодиазепины и сигаретный дым увеличивает частоту и продолжительность aпноэ.

В положении лежа на спине происходит увеличение сопротивления дыхательных путей под воздействием гравитации, снижается тонус мышц и в комплексе это приводит к дальнейшему уменьшению размеров дыхательных путей.

С другой стороны, у пациентов могут исходно наблюдаться уменьшение диаметра дыхательных путей (генетическая структура, обилие жировой ткани в области шеи и т.д.), которые приводят к обструкции, храпу, микропробуждениям, СОАС и, как следствие, неврологическим симптомам — гиперсомнии в дневное время и др.

Эта патология также ассоциируется с артериальной гипертензией, гипертонической болезнью и инсультом.

Среди клинических аспектов можно выделить ряд основных симптомов —
это сонливость пациентов в дневное время, нарушение концентрации, засыпание во время движения или во время дневной работы.

У детей может выявляться более низкая учебная производительность. Также пациенты часто описывают чувство удушья. Могут также присутствовать поведенческие расстройства, такие как утренние головные боли и слабость, недомогание.

Обращаясь к лечению таких пациентов необходимо учитывать, что ожирение является основным фактором развития СОАС. Оба эти состояния являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонческой болезни и сахарного диабета. Было доказано, что потеря массы тела приводит к регрессу СОАС. Таким образом, снижение массы тела у больных с избыточной массой тела и ожирением с помощью консервативных и бариатрических вмешательств приобретает важную роль при лечении таких лиц.

Обращаясь к хирургическому лечению СОАС необходимо учитывать, что оно может быть направлено так же и на коррекцию аномалий верхних дыхательных путей (коррекция носовой перегородки, мягкого неба и т.д.), при этом необходимо помнить, что у больных ожирением, в ряде случаев, необходимо изначально прибегать к бариатрическому лечению, в результате которого МТ снизится и клинические проявления СОАС могут самостоятельно нивелироваться.

В последствии, если сохраняется необходимость в коррекции аномалий верхних дыхательных путей, такие хирургические вмешательства могут быть выполнены, при чем с меньшим  операционным риском.

Следует отметить, что  прибегать к бариатрическому лечению пациентов необходимо только после полноценного обследования и, в ряде случаев, возможно только после проведения соответствующей подготовки с применением CPAP – терапии и соответствующим ведением таких пациентов в периоперационном периоде.

Вентиляционная поддержка с постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна была введена Салливаном в 1981 году, и в настоящее время, является наиболее распространенным методом лечения, обусловленным как приемлемой стоимостью, так и немедленной эффективностью. Автоматический CPAP (или Auto-CPAP) были выведены на рынок уже много лет назад и обеспечивают режим искусственной вентиляции лёгких посредством постоянного положительного давления.

Таким образом, СОАС является недооцененной патологией, особенно у лиц с ожирением. При этом симптомы заболевания бывают значительными для того, чтобы поставить под угрозу здоровье и жизнь пациента. Необходимо учитывать, что ожирение является важным, зачастую ведущим причинным фактором СОАС и поэтому все процедуры, в том числе операции, которые могут эффективно воздействовать на избыточную массу тела и ожирение следует учитывать при назначении правильного лечения.