Бариатрическая операция показания и противопоказания
В настоящее время в своей деятельности специалисты, занимающиеся бариатрической практикой, руководствуются критериями, изложенными Международной Федерацией хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), куда входит и Россия.
В 2014 году IFSO представила протоколы ведения пациентов и их отбор на бариатрические операции. На базе рекомендаций IFSO разработаны Российские Национальные рекомендации, которые в 2016 году, на Московском международном бариатрическом конгрессе были утверждены.
В своей деятельности мы основываемся на данных рекомендациях, в соответствии с ними определяем показания к применению бариатрической хирургии, проводим отбор и ведение больных.
Главное условие для возможности бариатрической операции
Главным условием, для применения одного из видов бариатрических вмешательств, является установление алиментарной причины избыточной массы тела, т.е. когда она связана с чрезмерным по объему приёмом пищи.
Более 90 % случаев ожирения обусловлены перееданием. Менее чем в 10% случаев причина ожирения связана с эндокринологической или неврологической патологией. Их исключение требует проведения дополнительного обследования.
Главный оценочный критерий
Основным оценочным критерием, по которому определяются показания к выбору хирургического лечения все ещё является индекс массы тела (ИМТ). Этот показатель был разработан ещё 1869 году A. Quetelet и широко применяется по настоящее время. По этой величине оценивается степень соответствия МТ и роста.
ИМТ рассчитывается по формуле: I = m/h2 (m — МТ в кг; h — рост в метрах) и измеряется в кг/м².
В последующем, показатель ИМТ ВОЗ многократно интерпретировался.
По настоящее время критериями показателя ИМТ служат следующие величины:
ИMT до 18,5 расценивается как дефицит МТ,
Нормальной МТ считается показатель 18,5-24,9,
Избыточной МТ — ИMT = 25-29,9.
Первая степень ожирения соответствует ИMT в пределах 30—34,9,
Вторая степень ожирения 35-39,9
Третьей степенью ожирения (морбидным, патологическим) считается ИMT ≥ 40 кг/м².В последние годы, при проведении специальных исследований стал применяться метод, учитывающий этнические и национальные особенности МТ (биоимпедансный метод).
Показания к бариатрической операции
В нашей работе мы ориентируемся на стандарты ВОЗ и заключение комитета экспертов ВОЗ.
В результате для определения показаний к применению бариатрической хирургии большинство специалистов, в том числе и мы, придерживаемся следующих показаний.
Операции считаются показанными всем пациентам с ИМТ 40 кг/м2 и более.
Пациенты с ИМТ 35-40 кг/м2 оперируются при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых ожидается улучшение по мере снижения массы тела (СД 2/НТГ, заболевания CCC, поражение суставов, ассоциированные с ожирением психологические проблемы).
Весьма важным является то, что в расчёт берутся как текущий ИМТ, так и максимальный, имевший место в прошлом.
Показанием к операции считаем случаи, когда снижение ИМТ ниже 35-40 кг/м2 происходило в результате интенсивной консервативной терапии (в качестве подготовки к бариатрической операции с целью снижения рисков).
Кроме этого, считаем показанием к бариатрической операции пациентов, которые снизили МТ консервативными методами, но не смогли удерживать полученный результат и вновь стали восстанавливать МТ (в том числе сИМТ не достигшем 35-40 кг/м2).
Также, кандидатами на операцию считаем пациентов, которые на фоне проводимого лечения не смогли снизить или удержать МТ.
При плохо корректируемом уровне гликемии (при СД 2 типа) у пациентов с ИМТ 30-35 кг/м2 показания к бариатрической операции должны определятся индивидуально и в некоторых случаях — при нормальном ИМТ (с целью воздействия на плохо корректируемый СД 2 типа)
Интересно
Интересным является то, что в последнее время в международной литературе появляются все больше работ, изучавших эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 кг/м2 и выше.
Более того, в феврале 2011 года Американский лицензирующий орган FDA (U.S. Department of Health and Human Services) принял решение разрешить бандажирование желудка, начиная с ИМТ 30 кг/м2. Правда, такое разрешение касается только одной модели бандажа — LapBand.
Противопоказания к бариатрической операции
Абсолютные противопоказания
Абсолютными противопоказаниями к применению хирургических методов лечения являются:
беременность,
тяжёлые психические и органические заболевания,
не корректированная тяжёлая сопутствующая патология, при которой риск выполнения операции крайне высок.
Относительные противопоказания
Относительными противопоказаниями являются:
Отсутствие какого-либо консервативного лечения в анамнезе,
Невозможность или неспособность (нежелание) нахождения больного под длительным наблюдением и лечением.
Противопоказаниями являются не стабилизированные психические состояния, нахождение в тяжёлом депрессивном состоянии, склонность к суициду,
Серьёзные нарушения питания (булимический тип),
Наличие эндокринной патологии, являющейся причиной ожирения (опухоли гипофиза, надпочечников и др.),
Тяжёлые органические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем.
Алкоголизм и зависимость от наркотиков,
Документированные противопоказания к общей анестезии,
Перенесённые онкологические заболевания.
Пациенты младше 18 и старше 65 лет.
бариатрическая хирургия у лиц, не достигших 18-ти лет
Хотелось бы отметить, что к противопоказаниям к хирургическому лечению ожирения относятся пациенты младше 18 лет.
Однако этот пункт следует отнести к относительным противопоказанием. Связано это с тем, что в настоящее время особенно тревожной тенденцией является возрастающая распространённость ожирения среди детей и подростков.
Эта тенденция усиливает эпидемию ожирения среди взрослых и создаёт растущую проблему для здоровья следующего поколения (Hubert H.B. et al., 1983). Кроме этого в мире уже накоплен значительный опыт хирургического лечения таких пациентов. В том числе такой опыт имеется и у нас. В связи с этим, бариатрические вмешательства всё чаще стали применяться у этой категории пациентов.
Так считается, что пациентам до 18 лет можно применять вышеприведённые показания к бариатрическим вмешательствам. Однако такие показания должны применяться в индивидуальном порядке, в соответствии с заключением междисциплинарной комиссии и после того, когда у несовершеннолетнего закончилось формирование костной системы, т.е. это подростки.
В разных странах таким пациентам определение типа операции разнится. К примеру в Швеции в стандарт входит шунтирующая желудок операция (ЛЖШ), в Израиле – ЛРБЖ, в последние годы стала чаще применяться операция ЛПРЖ и т. д.
В своей практике мы применяли операции ЛРБЖ и ЛПРЖ у подростков.
бариатрическая хирургия у лиц старше 60-ти лет
Выполнение бариатрических операций лицам старше 60 лет также относится к противопоказаниям.
Считается, что у этой категории больных снижение МТ происходит в том числе за счет потери мышечной массы. Однако к этому вопросу следует относиться индивидуально, поскольку немало пациентов старше 60 лет физически активны и хотят улучшить (кроме медицинских аспектов) своё качество жизни.
В своей практике мы имеем опыт выполнения таких операций. Максимальный возраст, с которым мы оперировали был мужчина 74 лет. В связи с этим считаем, что пациентам старше 60 лет выполнение бариатрических операций возможно.
В таких случаях следует опираться на заключение междисциплинарной комиссии, а методом хирургического лечения целесообразно считать ЛПРЖ.
Условия для выполнения бариатрической операции
Условиями выполнения бариатрической операции являются:
— отсутствие эндокринной патологии, являющейся причиной ожирения (опухоли гипофиза, надпочечников и др.) с соответствующим заключением эндокринолога;
— отсутствие психических и тяжёлых органических заболеваний органов и систем;
— возможность и желание пациента быть под наблюдением и выполнять врачебные рекомендации в течение длительного периода, зачастую пожизненно;
— полное взаимопонимание и доверие между пациентом, хирургом, врачами междисциплинарной бригады, осведомлённость пациента о всех положительных и отрицательных сторонах различных видов лечения, возможных осложнениях, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде;
— наличие документированного отсутствия эффекта от консервативных методов лечения (с ИМТ ниже 35 кг/м2).
Обязательным является то, что решение об оперативном лечении должно приниматься в соответствии с заключением бригады специалистов различных специальностей. Обычно в такую бригаду входят бариатрический хирург, эндокринолог, диетолог, психолог (иногда психиатр), терапевт, анестезиолог, а при наличии тяжёлой сопутствующей патологии – профильные специалисты.
Отбор пациентов для бариатрической операции осуществляется в соответствии с указанными выше показаниями и результатами обследования. На основе полученных результатов, собираются все доводы в пользу того или иного метода хирургического лечения. Решение о выборе метода лечения осуществляется коллегиально, бариатрическим хирургом на основании имевшихся заключений других специалистов, с учетом мнения пациента, полностью владеющего всей информацией о применяемых методах лечения и их особенностях. На основе полученных результатов, должны быть сформулированы обоснования выбора в пользу того или иного метода хирургического и план комплексного лечения.
Перед окончательным принятием решения об оперативном лечении должны быть предприняты следующие действия:
определена бригада врачей, имеющих опыт работы с такими пациентами и которая будет заниматься конкретным пациентом длительное время. Обычно, в эту бригаду входят вышеуказанные специалисты, кроме этого, при наличии сопутствующей патологии, в ведении этого больного должны участвовать и другие профильные специалисты (кардиолог, эндокринолог и др.);
необходимо проанализировать мотивацию пациента начать или продолжить лечение, оценить его возможность выполнять необходимые рекомендации специалистов и находится на лечении длительное время;
необходимо тщательно изучить социальный и семейный анамнез, так как бариатрическая хирургия может привести после операции к серьёзным изменениям в семейной жизни;
необходимо полноценно оценить клиническую, соматическую, психологическую ситуацию, включая медико-хирургические и анестезиологические аспекты
на основе полученных результатов, коллективно должны быть сформированы аргументы в пользу выбора того или иного метода лечения, после чего будет определена дальнейшая судьба пациента;
после принятия совместного решения об оперативном лечении, при необходимости проводится курс лечения по поводу сопутствующих заболеваний. При тяжёлых сопутствующих заболеваниях, основное хирургическое лечение не должно предприниматься до тех пор, пока пациент не будет полностью подготовлен;
пациент должен быть обеспечен многофакторным предоперационным и длительным послеоперационным сопровождением (подбор питания, физической нагрузки, психологической поддержки, коррекции терапии и т.д.);
кроме этого пациент должен получить полную информацию о возможных осложнениях, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде и подписать соответствующий документ (информированное согласие на проведение операции и обезболивание, заполнить соответствующие опросники);
в послеоперационном периоде необходим длительный мониторинг жизненно важных функций, с соответствующей коррекцией их нарушений.
Мы используем cookie-файлы для наилучшего представления нашего сайта. Продолжая использовать этот сайт, вы соглашаетесь с использованием cookie-файлов.
