Повторные операции после бандажирования желудка

Повторные хирургические вмешательства после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Повторные хирургические операции после выполнения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка позволят решить  проблему  недостаточного снижения массы тела или проблемы, связанные с осложнениями процедуры и требующие удаления бандажа.

4 возможных варианта повторных операций:

• Ребандажирование желудка
• Реконструкция в ЛПРЖ
• Реконструкция в ЛМЖШ / ЛЖШ
• Реконструкция в ЛБПШ

Удаление бандажа и выполнение повторной операции обычно происходят во время одного вмешательства.

Прочтите приведенные ниже разделы, чтобы узнать о вариантах повторных операций после ЛРБЖ.

РЕЗЮМЕ:

• При недостаточном снижении избыточной массы тела
• При возникновении осложнений процедуры, требующих удаления бандажа

Исторически складывается так, что  30% пациентам, которым была выполнена установка бандажа, в конечном итоге, потребовалось его удаление.

Следует отметить, что в недавно проведённом исследовании отмечается хорошая тенденция — процент удаления бандажа в течение первых 5 лет составляет менее 9% при условии соблюдения пациентом рекомендаций хирурга по режиму питания и образу жизни.

Недостаточное снижение массы тела

• Операция  считается неэффективной, если после операции вы снизили меньше 30%  избыточной массы тела.
• Операцией с достаточной эффективность  считается та, при которой наблюдается снижение 50%  и более избМТ.

Результаты многолетних исследований показывают, что от 14 до 68% пациентов после ЛРБЖ отмечают недостаточное снижение массы тела. Следует отметить, что с течением времени этот показатель растет.

Осложнения, требующие удаления бандажа.

В  5% -10% случаев требуется удаление бандажа в связи с возникшими осложнениями.

Среди осложнений, требующих удаления бандажа, как правило, встречаются следующие:

• Эрозия.
  В результате  повреждения стенки желудка бандажом происходит его выход в просвет желудка. Единственным методом лечения является удаление бандажа.
  Симптомами данного осложнения  могут быть боли в животе, тошнота, изменения в объеме потребляемой пищи или объеме наполнения бандажа.
  Подробнее — см. раздел осложнения бариатрической хирургии.
• Инфекционные осложнения со стороны бандажа (1,5% — 5,3% пациентов) – обычно проблема разрешается назначением антибактериальных препаратов, но, в некоторых случаях, может потребоваться  удаление бандажа.
• «Непереносимость» бандажа — основными симптомами являются чувство дискомфорта и постоянная рвота. В случае, если после корректировки наполнения системы бандажа и курса лекарственных препаратов симптомы не исчезают, удаление бандажа является единственным вариантом решения проблемы.
• «Проскальзывание» бандажа (2% — 18% пациентов) — наблюдается в тех случаях, когда  нижняя часть желудка «проскальзывает» под бандажом, таким образом, создавая над ним больший мешок. Эта ситуация так же называется «пролапсом бандажа» или slippage-синдромом.
  Основными симптомами являются рвота и гастро-эзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся изжогой, ощущением «кислого» во рту.
  Диагностируется  данное осложнение путем выполнения рентгеноконтрастного исследования пищевода и желудка (Рентгеноскопии).
  ВАЖНО: в случае появления подобных симптомов обязательная консультация оперирующего хирурга, т. к. для решения этой проблемы требуется либо удаление жидкости из бандажа с последующим наблюдением либо повторная операция с перемещением бандажа или его удалением.
  Следует отметить, что техника размещения бандажа, используемая оперирующим хирургом, имеет большое значение в профилактике возникновения данной проблемы.
  По-нашему мнению,  между перигастральной техникой размещения бандажа и методикой pars flaccida (PFT), следует выбирать методику pars flaccida, поскольку она имеет гораздо более низкую частоту возникновения slippage-синдрома  (частота возникновения меньше на 16%).
• Затруднение при глотании (также называемое «дисфагия») вызвано слишком быстрым приемом пищи или слишком большим ее количеством. Как правило, при соблюдении диетических рекомендаций и режима питания этой проблемы не возникает, однако, некоторые пациенты просто не могут соблюдать необходимые предписания —  в этом случае единственным способом разрешения проблемы является удаление бандажа.
• Нарушение моторики пищевода —  симптомы этого состояния могут включать трудности при глотании, срыгивание пищи и / или боль за грудиной.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим заболеванием, которое характеризуется периодическими эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса, обычно сопровождающегося изжогой, болями за грудиной. При длительном течении приводит к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагиту) и, в дальнейшем, к гистопатологическим изменениям пищевода.
  Подробнее — смотрите в соответствующем разделе «ожирение и ГЭРБ».
  Профилактика ГЭРБ включает в себя соблюдение диетических рекомендаций с отказом от определённых продуктов (алкоголь, цитрусовый сок, чеснок, шоколад)  и определённого режима питания (частое дробное питание, уменьшение количества принимаемой пищи, последний приём пищи не менее чем за три часа до сна и сон с приподнятым головным концом).
  В случае неэффективности проводимых мероприятий и сохранения симптомов рефлюксной болезни  ваш врач может рекомендовать вам антацидные препараты, которые следует принимать после еды и перед сном, H2-гистаминоблокаторы или ингибиторы протонной помпы (PPI). В случае неэффективности лекарственной терапии  может потребоваться удаление бандажа.
• Инфекционные осложнения со стороны подкожного порта (1,5% — 5,3% пациентов) — могут возникать в месте установки подкожного порта.
  Как правило, проблема решается хирургической обработкой места установки порта и назначением адекватной антибиотикотерапии. При неэффективности —   может потребоваться перестановка подкожно порта или удаление всего бандажа.
• Дилатация «маленького желудочка» (4,4% пациентов) – расширение «маленького желудочка» вследствие нарушения диетических рекомендаций и режима питания. Решением проблемы является соблюдение пациентом необходимых предписаний относительно питания и временным удалением жидкости из системы бандажа.

РЕЗЮМЕ:

• Одноэтапное вмешательство после ЛРБЖ означает, что удаление бандажа и новая бариатрическая операция выполняются одновременно
• Одноэтапная операция является наиболее распространенным типом вмешательства

Любая повторная бариатрическая операция  может выполняться как одноэтапная (удаление  бандажа и новая бариатрическая операция, выполняемые в процессе одного вмешательства) или двухэтапная процедура (бандаж удаляется во время первого вмешательства, затем, через некоторое  время, выполняется реконструкция).

Выбор метода оперативном вмешательства определяется индивидуально, в каждом конкретном случае, однако, большинство хирургов предпочитают выполнять повторные бариатрические операции одноэтапным способом.

Следует отметить, что в случае, если бандаж удаляется из-за определенных осложнений (эрозия стенки желудка, «проскальзывание») во многих ситуациях может быть избрана двухэтапная тактика выполнения оперативного вмешательства.

РЕЗЮМЕ:

• Ребандажирование желудка
• Реконструкция в ЛПРЖ
• Реконструкция в ЛМЖШ / ЛЖШ
• Реконструкция в ЛБПШ

Ниже приведены варианты повторных операций, а также результаты соответствующих исследований в этой области.

Ребандажирование желудка

Операция заключается в удалении старого бандажа и установке  нового. Результаты аналогичны ЛРБЖ, выполняемому первично. Большинство хирургов не рекомендуют данный вариант повторного вмешательства.

Реконструкция  в ЛПРЖ.

В таком случае дополнительное снижение избыточной массы тела может достигать 60%.
Частота осложнений, по данным литературы, составляет менее 16%.

Несомненными плюсами варианта являются:

• Реконструкция в ЛПРЖ является технически более простым вмешательством чем реконструкция в ЛМЖШ, ЛЖШ или ЛБПШ
• Эффективность вмешательства в отношении снижения избыточной массы тела сходна с процедурой желудочного шунтирования.Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛПРЖ, руководство для пациента).

Реконструкция в ЛМЖШ / ЛЖШ.

По-нашему мнению, данный вариант повторного вмешательства  является наиболее предпочтительным.
Дополнительное снижение избыточной массы тела составляет 70-75%,  частота осложнений колеблется от 9% до 17%.

Плюсы реконструкции в ЛМЖШ / ЛЖШ:

1. Значительное долгосрочное снижение массы тела, уступающее только ЛБПШ
2. Низкий риск восстановления массы тела
3. Нет необходимости удалять желчный пузырь (как при реконструкции в ЛБПШ).
4. Низкий риск возникновения витаминно-минеральных дефицитов (при соблюдении пациентом всех рекомендаций по приёму витаминно-минеральных комплексов)

Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛЖШ, руководство для пациента).

Реконструкция в ЛБПШ

Реконструктивная операция ЛРБЖ в ЛБПШ включает в себя 4 этапа:

• Удаление бандажа
• Продольная резекция желудка  — выполняется для достижения оптимального размера желудка и обеспечения рестриктивного (ограничительного) компонента.
• Реконструкция тонкой кишки — в ходе этого этапа происходит «выключение» 12-ти перстной кишки из процессов пищеварения, формирование билиопанкреатической (по которой проходят пищеварительные соки), алиментарной (по которой проходит пищевой комок) и общей петель.
• Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) — даже в том случае, если у пациента нет конкрементов в желчном пузыре при выполнении ЛПБШ выполняется холецистэктомия — подробнее см. вкладку ожирение и ЖКБ.

Первый этап обеспечивает раннее насыщение за счет уменьшения размеров желудка и объема грелин-продуцирующей зоны.
Второй этап обеспечиват мальабсорбтивный компонент, за счёт уменьшения поверхности всасывая питательных веществ и, в связи с этим,  потребует приема в послеоперационном периоде мультивитаминных добавок.

В результате, после выполнения ЛБПШ пациенты быстро теряют до 70-85%  избыточной массы тела. Следует отметить, что  этот результат отличается долгосрочностью.

Очевидными недостатками ЛБПШ являются:

• Технически-сложное вмешательство
• Строгое соблюдение режима питания и приема витаминно-минеральных добавок из-за более высокого риска развития дефицитов микнонутриентов.

Положительные стороны:

1. Операция ЛБПШ приводит к более быстрому и долгосрочному результату в сравнении с любой другой бариатрической операцией
2. Очень низкий риск восстановления массы тела

Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛБПШ, руководство для пациента).

Стоимость повторных операций зависит от конкретного вида оперативного вмешательства и технических трудностей, которые могут возникнуть в ходе его выполнения.

Подробнее со стоимостью вы можете ознакомиться в соответствующем разделе — стоимость