Повторные операции после ЛЖШ
Повторная операция после лапароскопического желудочного шунтирования
В абсолютном большинстве случаев лапароскопическое желудочное шунтирование является эффективной операцией с долгосрочным снижением избыточной массы тела, однако, в случае её восстановления, может потребоваться повторное бариатрическое вмешательство.
Является ли повторная операция методом выбора?
Причинами восстановления массы тела после лапароскопического желудочного шунтирования являются:
- Несоблюдение пациентом режимов питания и физической нагрузки
- Растяжение «маленького желудочка»
- Широкий гастро-энтероанастомозДругие причины восстановления массы тела
Авторитетные исследования показывают, что до 20% пациентов, которые страдали морбидным ожирением (ИМТ >40кг/м2) и до 35% пациентов, которые имели супер-ожирение (ИМТ >50кг/м2) через 10 лет после первичной операции восстанавливают до 50% избыточной массы тела.
В большинстве случаев, причиной восстановления массы тела является несоблюдение пациентом диетических рекомендаций, рекомендаций по режиму питания и физических нагрузок.
Следует отметить, что в некоторых случаях, причиной восстановления массы тела являются и технические аспекты выполнения оперативного вмешательства.
Повторная операция несет не меньшие хирургические риски, чем первичное вмешательство, поэтому прибегать к хирургическому лечению необходимо после использования всего арсенала консервативных методик.
Коррекция режима питания и ведение дневника питания
Медленное снижение массы тела обычно обусловлено несоблюдением диетических рекомендаций, нового режима питания и образа жизни.
Получите консультацию диетолога, подберите индивидуальный рацион с оптимальным соотношением питательных веществ.
Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, чтобы получить дополнительную информацию относительно режима питания и образа жизни после операции.
Двумя наиболее распространенными причинами неадекватного снижения массы тела или её восстановления после ЛЖШ являются:
- Нарушение диетических рекомендаций и употребление «неправильной» пищи / жидкостей или превышение должного объема потребляемой пищи;
- Недостаточная физическая нагрузка.
Ознакомьтесь с нашими рекомендациями по режиму питания и физическим нагрузкам после ЛЖШ и сравните их с вашими привычками. Постарайтесь самостоятельно или с помощью специалистов скорректировать свой режим питания и образ жизни прежде чем прибегнуть к повторному вмешательству.
Ведение дневника питания
Дневник питания поможет вам:
- Поставить цели и отслеживать прогресс
- Планировать свое питание заранее
- Предотвратить «самообман» в питании
ВАЖНО:Возьмите дневник питания с собой в продуктовый магазин и приобретите только те продукты, которые вы запланировали.
Если вы еще не занимались ведением дневника питания, попробуйте применить этот эффективный метод, прежде чем обращаться к повторной операции.
Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом
В очень редких случаях пациентам удаётся самостоятельно справиться с проблемой недостаточного снижения массы тела или её восстановления. Посоветуйтесь со своим хирургом о возможных вариантах консультации диетолога или психолога.
Возможно, в целях увеличения физических нагрузок, вам необходимы занятия в спортивно зале с индивидуальным тренером — обсудите этот вопрос с оперирующим хирургом.
Рассмотрите варианты консервативного лечения
Следует отметить, что лекарственные препараты в лечении ожирения, как правило, не имеют достаточной активности, однако, в случае недостаточного снижения массы тела или её восстановления на фоне выполненного бариатрического вмешательства имеет смысл обсудить вопрос возможности лекарственной терапии с вашим хирургом.
В том случае, если после совместного обсуждения с оперирующим хирургом и диетологом нарушения пищевого поведения и недостаточная физическая нагрузка исключены как причины недостаточного снижения массы тела или её восстановления необходимо провести оценку размера «маленького желудочка» и диаметра гастроэнтероанастомоза — увеличение размера «маленького желудочка» и диаметра гастроэнтероанастомоза могут являться причиной недостаточной эффективности первичной операции в отношении снижения избыточной массы тела.
Способы диагностики:
- Рентгеноскопия пищевода и желудка
Вас попросят выпить специальное контрастное вещество и сразу после этого сделают серию рентгенологических снимков. Метод позволяет оценить размеры «маленького желудочка», диаметр гастроэнтероанастомоза, скорость прохождения контрастного вещества по пищеварительному тракту. - Эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС)
Метод позволяет визуально оценить размеры «маленького желудочка», диаметр гастроэнтероанастомоза. - Тест на объем принимаемой пищи
Хирург измерит количество пищи, которую вы употребляете, прежде чем почувствуете себя сытым.
В том случае, если по данным обследований выявлено значительное увеличение «маленького желудочка» в размере или увеличение гастроэнтероанастомоза в диаметре методом выбора становится повторное бариатрическое вмешательство.
6 возможных вариантов повторных операций после желудочного шунтирования
Реконструкция в продольную резекцию желудка
Реконструкция желудочного шунтирования в продольную резекцию желудка является технически осуществимой манипуляцией, однако, следует отметить, что принимая во внимание низкую эффективность комбинированной методики желудочного шунтирования в данной ситуации, следует полагать, что рестриктивная операция продольная резекция желудка не окажет ожидаемого эффекта в отношении снижения избыточной массы тела.
Более того, реконструкция ЛЖШ в продольную резекцию желудка является технически-сложным вмешательством, несущим в себе определённые операционные риски, при сопоставлении которых с ожидаемыми эффектами от операции наблюдается отчётливый перевес в сторону первых, из чего логично следует, что, по-нашему мнению, этот вариант реконструктивной операции не должен рассматриваться в качестве метода выбора.
Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке руководство для пациента ЛПРЖ.
Добавление бандажирования желудка
Ряд исследований оценили эффективность добавления бандажирование желудка в качестве повторного вмешательства после желудочного шунтирования:
- 1 исследование включало 11 пациентов, которым было выполнено ЛЖШ 5-6 лет назад. После добавления ЛРБЖ индекс массы тела снизился с 43,4 до 37,1 (дополнительная потеря избыточной массы тела составила около 21%).
- 2 исследование оценило результаты 22 пациентов, которым также было выполнено ЛРБЖ в качестве повторного вмешательства после ЛЖШ: было отмечено снижение избыточной массы тела на 47%.
- 3 исследование является мета-анализом, основанном на семи исследованиях с участием 94 пациентов, у которых отмечалось снижение от 55,9% до 94,2% избыточной массы тела через 12-42 месяца после добавления ЛРБЖ. Примерно у 20% этих пациентов наблюдались отсроченные осложнения, потребовавшие повторной операции.
Дополнительную информацию вы можете получить в разделе «Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, руководство пациента».
Увеличение длины алиментарной петли
Операция заключается в реконструкции проксимального (стандартного) желудочного шунтирования по Roux-en-Y в дистальное желудочное шунтирование по Roux-en-Y.
Следует отметить, что этот вариант реконструкции рассматривается только в том случае, когда у пациента очень низкий уровень базального метаболизма и имеется неудовлетворительный результат снижения избыточной массы тела несмотря на расширенную программу физических упражнений.
Важно добавить, что этот вариант несет в себе более высокие хирургические риски, чем другие варианты повторных операций.
Так в одном исследовании сообщалось о 15% случаев несостоятельности анастомоза после повторной операции — именно по этой причине эта процедура не является «золотым стандартом» и многие оперирующие хирурги не одобряют ее в качестве метода снижения избыточной массы тела после первичной операции.
Реконструкция в билиопанкреатическое шунтирование
При низкой эффективности операции желудочного шунтирования в отношении снижения избыточной массы тела, особенно у пациентов с крайними формами ожирения (super-obesity (ИМТ>50кг/м2) и super-super-obesity (ИМТ>50кг/м2) вариант лапароскопического билиопанкреатического шунтирования реконструктивного вмешательства может оказаться методом выбора.
Так, в одном исследовании были оценены данные 12 пациентов, после первично выполненного ЛЖШ, которым была выполнена реконструктивная операция в ЛБПШ. Средний исходный (до первой операции) ИМТ составлял 53,9, после желудочного шунтирования отмечалось снижение ИМТ в среднем до 31,6. Средний ИМТ перед повторной операцией составлял 40,7. Примерно через 1 год после реконструктивной операции средний ИМТ составил 31кг/м2 (потеря 63% избыточного ИМТ).
Следует отметить, что этот результат отличается долгосрочностью.
Очевидными недостатками ЛБПШ являются:
- Технически-сложное вмешательство
- Строгое соблюдение режима питания и приема витаминно-минеральных добавок из-за более высокого риска развития дефицитов микнонутриентов.
Положительные стороны:
- Операция ЛБПШ приводит к более быстрому и долгосрочному результату в сравнении с любой другой бариатрической операцией
- Очень низкий риск восстановления массы тела
Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛБПШ, руководство для пациента).
Синдром Candy Cane
Возникновение данного синдрома сопряжено как с техническими аспектами выполнения оперативного вмешательства, так и с нарушениями пациентом диетических рекомендаций и режима питания.
Вследствие вышеперечисленных факторов нефункционирующая часть тонкой кишки вблизи гастроэнтероанастомоза (нового соединения желудка и тонкой кишки) может постепенно увеличиваться в размере, в конечном счёте превращаясь в «мешок», «Сandy Cane» — «мешок со сладостями».
Основными симптомами данного состояния являются тошнота, рвота и периодически боли в животе.
Данное состояние также способствует искусственному увеличению объёма «маленького желудочка», позволяя пациенту принимать бОльшие объёмы пищи, что, в конечном счёте, приводит к восстановлению массы тела.
После необходимого обследования, включающего рентгеноскопию пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопию (см. выше) и подтверждения диагноза данная часть тонкой кишки удаляется лапароскопическим способом, что в подавляющем большинстве случаев (94%) приводит к полному регрессу симптоматики и снижению избыточной массы тела.
Эндоскопическое ушивание гастроэнтероанастомоза
Как уже было сказано выше, при несоблюдении пациентом диетических рекомендаций и оптимального режима питания происходит не только увеличение в размере «маленького желудочка, но и увеличение в диаметре гастроэнтероанастомоза (сообщение между желудочком и кишкой).
В результате этого пища быстрее поступает из «маленького желудочка» в кишку, тем самым не давая возможности пациенту достигнуть чувства «насыщения», способствуя потреблению бОльших объёмов пищи.
Наши коллеги из США докладывают о том, что используя технику TORe, эндоскопические хирурги могут зашить увеличенное в диаметре соустье между «маленьким желудочком» и кишкой, достигая тем самым задерживания пищевого комка в желудке и позволяя пациентам чувствовать себя сытыми в течение более длительного периода времени.
Доказано, что эта процедура, как метод повторного хирургического вмешательства после лапароскопического шунтирования желудка способствует снижению массы тела.
Некоторые пациенты сообщают о том, что после процедуры у них такое же ощущение, как после первичного желудочного шунтирования.
Эксперты сообщают, что эта манипуляция несёт в себе риски, эквивалентные рискам стандартной эндоскопии.
Время выполнения процедуры от 30 до 90 минут, в этот же день пациенты возвращаются домой. Приступить к рабочим обязанностям пациенту могут уже через 1-3 дня.
К сожалению, в нашей стране методика находится на стадии освоения. Вполне возможно, что через некоторое время и в нашем центре станет возможным такой вариант повторного бариатрического вмешательства.
