Ожирение и Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь, симптомы и лечение

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) (холелитиаз) – заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз).
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз является серьезной проблемой здравоохранения во всех развитых странах и затрагивает до 20 % населения. Среди всех заболеваний пищеварительной системы, ЖКБ является самой частой причиной госпитализации.
За последние десятилетия достигнуты серьезные успехи в междисциплинарном подходе к лечению ЖКБ, накоплено достаточно много знаний о патофизиологических механизмах заболевания, разработаны новые эндоскопические и хирургические методы лечения.
При этом, первичная профилактика этого распространенного заболевания только начинает развиваться, а у больных ожирением профилактические меры развития желчекаменной болезни находятся на зачаточном уровне.

Считается, что ожирение является одним из факторов, способствующих развитию желчекаменной болезни. Кроме этого, учитывая то, что ожирение прогрессивно распостраняется, увеличивается количество выполняемых бариатрических вмешательств. Авторами ряда комбинированных бариатрических вмешательств рекомендуется выполнять профилактическое удаление желчного пузыря, что связывается с высоким риском развития желчекаменной болезни после таких операций.

Однако, однозначной доказательной базы для подтверждения такой тактики в доступной литературе обнаружено не было. Соответственно такие рекомендации нельзя признать всегда оправданными.

Считается, что ЖКБ с образованием холестериновых и пигментных конкрементов обусловлена сложным взаимодействием генетических, местных, системных, метаболических нарушений и факторов окружающей среды.
Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, и/или нарушения липидного обмена.

В так называемых экономически развитых странах, к которым относится и Россия холестериновые конкременты встречаются в 90-95% всех случаев ЖКБ. Черные пигментные конкременты наиболее распространены у больных с хроническим гемолизом или циррозом печени, при этом у большинства пациентов с пигментными конкрементами эти заболевания отсутствуют.
Холестериновые и черные пигментные конкременты почти всегда формируются в желчном пузыре, в то время как коричневые пигментные конкременты, в основном, обнаруживают в общем желчном протоке (ОЖП). Коричневые пигментные конкременты обычно диагностируют у пациентов с западной культурой и выявляют в желчных протоках после холецистэктомии (ХЭ).
Сладж возникает с застоя и снижения энтеропеченочной циркуляции желчи и не является причиной образования желчных конкрементов, хотя сам застой желчи способствует формированию конкрементов в желчевыводящих путях. ЖКБ является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы, поэтому считается, что его первичную профилактику целесообразно проводить уже в общей популяции.

Существует несколько факторов риска образования холестериновых, пигментных и смешанных желчных конкрементов.
При некоторых негенетических факторах риска возможны неспецифические или специфические меры первичной профилактики.

Среди этих факторов образ жизни имеет существенное значение. Многие исследователи задаются вопросом: «Возможно ли предотвратить появление желчных конкрементов?».

Считается, что здоровый образ жизни и характер питания, регулярная физическая активность и поддержание идеальной массы тела могут способствовать предупреждению образования  холестериновых конкрементов в желчном пузыре и других конкрементов в желчевыводящих путях с клиническими проявлениями.
Объясняется это тем, что образ жизни, оказывает влияние на патогенез холестериновых конкрементов, путем воздействия на один или несколько факторов, принадлежащих метаболическому синдрому, в том числе ожирение, сахарный диабет и инсулинорезистентность.

Так же показано, что ожирение предрасполагает к образованию конкрементов желчного пузыря и увеличивает риск холецистэктомий, за счет повышенного риска образования клинически манифестных конкрементов в желчных путях.
Таким образом, увеличенный индекса массы тела (ИМТ) считается безусловным фактором риска развития и роста конкрементов в желчевыводящих путяхи причиной симптоматической ЖКБ, особенно у женщин.

Показано, что риск образования конкрементов в желчных путях с клиническими проявлениями возрастает с увеличением ИМТ, окружности талии и уровня триглицеридов в сыворотке крови.
К дополнительным факторам, связанным с ожирением и способствующим образованию холестериновых конкрементов относятся застой желчи в желчном пузыре ИР, ДЛП (снижение липопротеинов высокой плотности – ЛПВП и гипертриглицеридемия, малоподвижный образ жизни, гормональная заместительная терапия и потребление фаст-фуда.
Адекватные меры, предпринимаемые по изменению образа жизни включают поддержание идеальной массы тела или ее снижение при ожирении в общей популяции.
ИР и СД 2 типа, тесно связаны и с образованием холестериновых конкрементов в желчных путях, вне зависимости от наличия ожирения.
Эти состояния являются дополнительными мишенями, действуя на которые будет оказываться определенное профилактическое воздействие на формирование ЖКБ.

В соответствии с рядом проведенных исследований определена оценка риска развития желчекаменной болезни при ожирении.
Так, в исследовании MICOL  (Multicentrico Italiano Colelitiasi), в самом обширном исследовании  распространенности холелитиаза, указано, что ЖКБ встречается у 9,5% обследованных мужчин и 18,9% женщин.

В исследовании Framingham показано, что увеличение МТ на 20%, по сравнению с идеальной МТ, удваивает риск образования конкрементов в желчном пузыре.
Исследование Sirmione показало, что ожирение увеличивает риск развития ЖКБ втрое.
В соответствии с исследованием Stampfer имеются данные, что у женщин с ИМТ > 45 кг/м² риск холелитиаза в семь раз больше, чем у женщин с ИМТ < 24 кг/м².

Другим фактором, оказывающим определенное воздействие на формирование ЖКБ является питание.

В ряде исследований было показано, что диеты с высоким содержанием клетчатки и кальция снижают содержание в желчи гидрофобных желчных кислот, а регулярное питание уменьшает застой в желчном пузыре за счет увеличения частоты его опорожнения. Оба фактора играют роль в профилактике холестеринового холелитиаза.
Вероятность развития ЖКБ увеличивается при потреблении типичной для западных стран избыточно калорийной пищи, включающей мясо.
Таким образом, снижение общей калорийности пищи может оказаться полезным.
Фрукты и овощи могут способствовать профилактике ЖКБ, однако данные о пользе вегетарианской диеты противоречивы. Хотя нормальный ИМТ и регулярное потребление растительных масел, витамина C играют профилактическую роль в формировании ЖКБ, в ходе исследований различных популяций людей было показано как наличие так и отсутствие профилактического эффекта вегетарианской диеты в отношении образования желчных конкрементов.
Поли и мононенасыщенные жиры и употребление орехов могут способствовать предупреждению формированию ЖКБ.
Опубликованные данные в отношении кофе противоречивы.  Некоторые авторы оценивают положительно роль кофе в профилактике ЖКБ.
В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о профилактическом эффекте кофеина (кофе, черный чай и неалкогольные напитки с кофеином).
По всей видимости такие противоречивые данные могут быть связаны с географическими, культурными и индивидуальными особенностями употребления кофе.Дополнительные механизмы воздействия кофеина или кофе, помимо возможного влияния на гепатобилиарную секрецию холестерина и моторику кишечника остаются недостаточно изученными.

В ряде проспективных эпидемиологических исследованиях показано профилактическое действие употребления алкоголя на образование конкрементов в желчевыводящих путях. Многофакторный анализ, проведенный у пациентов в Дании, показал, что больные с клинически манифестными конкрементами желчных путей употребляли меньше алкоголя, чем пациенты с конкрементами, у которых симптоматика отсутствовала. Однако противоречивость опубликованных данных и негативное влияние алкоголя на состояние здоровья в целом не позволяют рекомендовать его употребление с целью профилактики ЖКБ.

Регулярный прием витамина C или богатой им пищи может способствовать профилактике образования конкрементов желчных путей. На самом деле для превращения холестерина в желчные кислоты необходимо 7-альфа-гидроксилирование при условии достаточного содержания витамина C в гепатоците. Поэтому, дефицит витамина С у человека может способствовать образованию холестериновых конкрементов в желчных путях.
У пациентов с ЖКБ прием витамина C (500 мг × 4 раза в день) изменял содержание желчных кислот в желчи, увеличивал уровни фосфолипидов и оказывал профилактическое действие, вследствие увеличения времени кристаллизации холестерина желчи.
Кроме того, в обсервационных исследованиях была установлена взаимосвязь между недостаточным потреблением витамина C и риском развития ЖКБ или холецистэктомии.
В немецком популяционном исследовании было показано, что частота выявления конкрементов в желчных путях (по данным УЗИ) составила 4,7% против 8,2%, у пациентов, регулярно принимающих витамин С и не принимающих витамин С  соответственно.

В литературе имеется ряд исследований показывающих, что физическая активность может предупреждать образование конкрементов в желчевыводящих путях, снижать риск формирования конкрементов и развития соответствующего симптомокомплекса примерно на 30 %.
В Европейском проспективном когортном исследовании (European prospective investigation into cancer [EPIC] – Норфолк) с использованием валидированного опросника о затратах энергии и кардиореспираторных тренировках было показано, что высокая физическая активность приводила к снижению на 70 % риска появления конкрементов в желчных путях. Вероятная причинно-следственная связь особенно четко выявлялась через 5 лет наблюдения у пациентов с указанной физической нагрузкой. Возможный потенциальный эффект физической активности в отношении образования конкрементов в желчевыводящих путях и соответствующих осложнений основывается на механизмах патогенеза.
Гиперинсулинемия стимулирует захват печенью холестерина с развитием предрасположенности к повышению секреции холестерина желчью и снижению секреции желчных кислот (оба фактора приводят к образованию перенасыщенной холестерином литогенной желчи).
Регулярные тренировки снижают уровни инсулина, выраженность инсулинорезистентности, триглицеридемию и зависимую от жирных кислот гиперсекрецию муцина в желчном пузыре.
В результате, при физической активности уровни ЛПВП повышаются свидетельствуя об увеличении обратного транспорта холестерина в печень. Примечательно, что ЛПВП являются предшественником желчных кислот которые способствуют снижению насыщения желчи холестерином, показана обратная связь уровней холестерина ЛПВП и распространенности формирования конкрементов в желчных путях.
Дополнительные эффекты физической активности включают в себя  прокинетическое действие на кишечник и холецистокинин-зависимое сокращение желчного пузыря.
Таким образом, поддержание идеальной массы тела и регулярные физические нагрузки являются важными факторами, снижающими вероятность развития ЖКБ.
При этом эффекты, связанные с физической нагрузкой не ограничиваются профилактикой образования конкрементов, а так же способствуют улучшению дечтельности сердечно-сосудистой системы.

Учитывая прогрессивное увеличение больных с ожирением, увеличивается и количество бариатрических операций, в результате которых происходит быстрое и значительное снижение массы тела.

В связи с этим возникает вопрос: когда можно использовать УДХК для профилактики ЖКБ болезни у пациентов с ожирением?

В таких ситуациях, сопровождаемых быстрым снижением массы тела, логичным является назначение временного приема УДХК (не менее 500 мг в день до стабилизации массы тела), однако эта рекомендация носит умеренный уровень доказательности и расценивается как слабая рекомендация.
Безусловно повышенный ИМТ и женский пол являются факторами риска формирования конкрементов в желчевыводящих путях при этом повышенный ИМТ сам по себе является фактором риска и причиной развития клинически манифестной ЖКБ.
Ожирение влияет на большинство патогенетических механизмов образования конкрементов в желчных путях, в частности способствует перенасыщению желчи холестерином, повышает способность к кристаллизации холестерина, обусловливает агрегацию конкрементов и нарушение опорожнения желчного пузыря.
Ряд исследований показали, что при быстрой потере массы тела (>1,5 кг/неделя) риск развития ЖКБ повышается и снижается через 2 года при стабилизации массы тела.
Циклические изменения массы тела также считаются умеренным независимым фактором риска образования конкрементов желчных путей, однако постепенное снижение массы тела (максимум 1,5 кг в неделю) у лиц с ожирением сопровождается уменьшением биосинтеза холестерина de novo и его экскреции с желчью со снижением риска образования конкрементов желчных путей.
Результаты недавнего исследования с многофакторным анализом данных показали, что факторами риска образования конкрементов желчных путей после бариатрической операции служат высокая скорость потери массы тела, прогрессирующее снижение степени опорожнения желчного пузыря, длительное ночное воздержание от пищи и снижение потребления калорий и клетчатки.
Считается, что достичь быстрого снижения массы тела возможно с помощью очень низкокалорийных диет (менее 800 ккал в день) или бариатрических операций.
В недавних контролируемых исследованиях показано, что адекватное содержание жира (не менее 7 г в день) при очень низкокалорийных диетах может улучшать моторику желчного пузыря и снижать риск возникновения конкрементов желчных путей с клиническими проявлениями.
У пациентов с быстрым снижением массы тела увеличен риск развития симптоматической ЖКБ, частота которой после шунтирования желудка достигает от 28 до 71%.
Считается, что почти трети больных после бариатрических операций через 3 года будет показана холецистэктомия. Имеются данные, что после бариатрической операции и снижения массы тела более чем на 25 % от исходной, риск развития ЖКБ увеличивается на 48%, особенно после шунтирования желудка или продольной резекции желудка.
Та же тенденция наблюдается у пациентов с ожирением, применявших после операции гипокалорийные диеты.
У лиц с ожирением и быстрым снижением массы тела в результате низкокалорийных диет или бариатрических вмешательств без холецистэктомии литолитическая гидрофильная УДХК препятствует образованию холестериновых конкрементов желчных путей. Однако, необходимо учитывать стоимость длительной терапии и выполнение назначений пациентами.
В мета-анализах 13 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) профилактического эффекта УДХК при снижении массы тела получено подтверждение того, что УДХК (в диапазоне доз 300–1200 мг в день) может предупреждать образование конкрементов желчных путей при соблюдении низкокалорийной диеты и после бариатрической операции.
Считается, что дечение УДХК следует продолжать до стабилизации снижения массы тела с применением более низких доз (500–600 мг в день) в сравнении с необходимыми для литолиза.
Показано, что максимальная эффективность лечения отмечена в период снижения массы тела, поскольку после ее стабилизации риск образования конкрементов снижается.
При анализе результатов некоторые авторы показали, что профилактика ЖКБ с применением УДХК уменьшает затраты на лечение.
В связи с этим УДХК принята в качестве стандартного средства профилактики холестеринового холелитиаза у лиц с ожирением при очень низкокалорийной диете или после бариатрической операции.
Так, исследования, проведенные среди пациентов, перенесших рестриктивные операции на желудке рандомизированые в группы принимающих плацебо или терапии УДХК 500 мг в день показали, что частота образования конкрементов через 12 и 24 месяца составила 22 и 30 % соответственно (группа плацебо) и 3 и 8 % (группа с УДХК). Частота холецистэктомии составила 12 и 5 % в группах плацебо и УДХК соответственно.
Исследования, проведенные L.J. Wudel и соавт. Показали, что в течение 12 месяцев после желудочного шунтирования конкременты желчных путей возникли у 71% пациентов. Из них 41% пациентов с ЖКБ имели симптомы и 67 % пациентам была выполнена холецистэктомия.
По сравнению с плацебо УДХК эффективно предупреждала образование конкрементов желчных путей, однако главной проблемой были неудовлетворительные результаты лечения, связанные с низкой приверженностью пациентов терапии. Для подтверждения большей эффективности профилактики конкрементообразования при комбинированном подходе (диета и УДХК) необходимы дальнейшие исследования.

Имеются данные о том, что осложнения, связанные с конкрементами желчных путей могут возникнуть в период от 7 до 18 месяцев после бариатрической операции.
В период наблюдений 3 года почти у 20 % пациентов, перенесших ЛЖШ и ранее не имевших заболеваний желчного пузыря, развилась симптоматика ЖКБ, потребовавшая холецистэктомии.
5-летний период наблюдений показал, что заболеваний желчного пузыря не было у 77,4 % оперированных.
Теоретически, одним из «преимуществ» профилактической холецистэктомии может быть профилактика в будущем формирования конкрементов в желчевыводящих путях, которые по мнению некоторых авторов «плохо поддаются удалению из-за изменения анатомии после желудочного шунтирования». Исходя из таких взглядов, ранее рекомендовалось во время желудочного шунтирования проводить  профилактическую холецистэктомию. Однако во многих дальнейших исследованиях было высказано предположение, что у большинства пациентов отсутствуют клинические проявления заболевания желчевыводящих путей и потребность в последующих вмешательствах после желудочного шунтирования.
Поэтому одновременная (профилактическая) ХЭ во время шунтирования желудка больше не является стандартной практикой.
В первую очередь холецистэктомия показана пациентам, исходно имеющим ЖКБ с клиническими проявлениями или при наличии структурных изменений желчного пузыря (признаков хронического холецистита, полипоз и др.).
В связи с тем, что информация о стратегиях лечения заболеваний желчного пузыря после желудочного шунтирования противоречива, была разработана поведенческая модель, опробованная в рамках системы здравоохранения США, позволяющая принимать решения относительно таких пациентов.
Сравнивались три возможных тактических подхода. Симультантная с ЛЖШ профилактическая ХЭ, ЛЖШ с сохранением желчного пузыря (с проведением после операции терапии УДХК или без терапии) и плановую ХЭ только у пациентов с ЖКБ.
Наиболее рентабельным оказалось проведение операции ЛЖШ без холецистэктомии при условии низкого риска послеоперационных осложнений, связанных с конкрементами желчных путей и отказ от применения УДХК, которая считается слишком дорогим методом лечения после ЛЖШ, а в случае такой терапии — одновременная холецистэктомия сравнительно менее затратна.
Еще одним фактором, ограничивающим применение УДХК является вариабельность приверженности пациентов ежедневной терапии, которая составляла от 40 до 85 %
Таким образом в результате анализа литературных данных, приобретенного опыта считаем, что выполнение профилактической холецистэктомии при бариатрических операций не целесообразно.

Рандомизированные контролируемые исследования для оценки целесообразности холецистэктомии у пациентов без клинических проявлений не проводились.
При этом ни масштабные клинические наблюдения, ни подробный анализ проспективных исследований для определения течения бессимптомной ЖКБ не показали целесообразность холецистэктомии у больных с ЖКБ без клинических проявлений.
Показано, что каждый год примерно у 0,7–2,5 % пациентов с бессимптомной ЖКБ развиваются клинические симптомы, связанные с ЖКБ. Годичная частота таких осложнений, как острый холецистит, острый панкреатит, обструктивная желтуха или холангит, составляет 0,1–0,3 %.
В ряде исследований показано, что выполнение холецистэктомии у пациентов с бессимптомной ЖКБ не увеличивает продолжительность жизни, так как операционный риск (смерти и осложнений) перевешивает возможные осложнения.
Кроме того, указывается, что выжидательная тактика ведения пациентов с бессимптомной ЖКБ (до развития симптомов или осложнений) сопряжена с меньшими затратами по сравнению с профилактической ХЭ или литолизом. В западных странах распространенность карциномы желчного пузыря считается низкойследовательно небольшое увеличение исходно очень низкого риска рака желчного пузыря при бессимптомном холецистолитиазе является недостаточным аргументом в пользу оперативного лечения.

Таким образом считается, что лечение пациентов с бессимптомными конкрементами желчного пузыря не рекомендовано.
Однако, у больных с ожирением, которым выполняется бариатрическая операция, на фоне резкого и значительного снижения массы тела имеется высокий риск развития в послеоперационном периоде уже симптомной ЖКБ и связанных с ней осложнений. В связи с этим считаем, что больных с изначально бессимптомной ЖКБ так же следует выполнять холецистэктомию при выполнении бариатрической операции.

По литературным данным распространенность полипов желчного пузыря в общей популяции составляет 1% — 7% случаев. Распространенность аденомы (которая считается предраковым состоянием) у лиц с полипами желчного пузыря составляет менее 5%.
Результаты нескольких крупных исследований продемонстрировали, что вероятность аденом отчетливо возрастала при полипах диаметром ≥1 см. В 50 % случаев в полипах диаметром ≥1 см выявляют карциному, что определяет необходимость в выполнении холецистэктомии.

При этом имеются данные исследований, в которых установлено, что скорость роста полипа не всегда является достоверным критерием оценки его злокачественности.
В другом обзоре показано, что размер некоторых злокачественных полипов был менее 1 см (но ≥5 мм), хотя подавляющее большинство полипов промежуточного размера (6–10 мм) имели доброкачественное течение.
Считается, что эндо-УЗИ позволяет получить более четкое изображение полипов желчного пузыря по сравнению со стандартным УЗИ (87–97 % по сравнению с 52–76 %), поэтому эндоскопическое ультразвуковое исследование может быть полезным для дифференциальной диагностики полипов желчного пузыря размером 6-10 мм, которые подозрительны в отношении карциномы желчного пузыря при стандартном ультразвуковом исследовании.

Таким образом можно счтитать, что выполнение холецистэктомии показано у больных с полипами желчного пузыря ≥1 см при наличии или в отсутствие конкрементов в желчевыводящих путях вне зависимости от наличия клинической симптоматики.
Холецистэктомию также следует выполнять во время бариатрической операции у пациентов с бессимптомными конкрементами желчного пузыря, имеющих ожирение и полипами желчного пузыря размерами 6-10 мм, а также в случае роста полипов.